Le 14 août 2005 à 11 h 24, un pilote de F-16 de l'armée de l'air grecque s'est approché d'un Boeing 737 qui survolait tranquillement la mer Égée et a jeté un coup d'œil dans le cockpit. Le copilote était affalé, immobile, sur son siège. Le siège du commandant de bord était vide. Derrière lui, des masques à oxygène pendaient du plafond de la cabine.
L'avion volait tout seul depuis deux heures et demie. Tous les passagers et membres d'équipage étaient déjà condamnés, et la chaîne d'événements qui les avait conduits à cette situation avait commencé par un interrupteur mal positionné et un avertisseur sonore dont la signification était totalement différente.
Informations clés
- Date: 14 août 2005
- Itinéraire: Larnaca – Athènes – Prague
- Aéronef: Boeing 737-31S, immatriculation 5B-DBY
- À bord : 121 — 115 passagers et 6 membres d'équipage. Aucun survivant.
- Cause: Sélecteur de mode de pressurisation laissé en position MANUELLE ; hypoxie de l'équipage
- Altitude cabine en croisière : Environ 24 000 pieds
- Intercepté par : Deux F-16 de l'armée de l'air hellénique à 11h24
- Lieu du crash : Collines près de Grammatiko, à environ 33 km au nord-ouest d'Athènes
L'interrupteur
Avant le vol, un technicien au sol a effectué un contrôle d'étanchéité du système de pressurisation. Cela nécessite de positionner le sélecteur de mode de pressurisation sur MANUEL. Une fois le contrôle terminé, il l'a laissé dans cette position.
L'équipage a eu trois occasions de le remarquer : lors de l'inspection prévol, de la check-list avant démarrage et de la check-list après décollage. Ils sont passés à côté à chacune de ces trois occasions. Le commandant Hans-Jürgen Merten, 59 ans, totalisait 16 900 heures de vol ; le copilote Pampos Charalambous, 51 ans, en totalisait 7 549. Aucun des deux ne l'a remarqué.
En franchissant la barre des 12 040 pieds, l'avertisseur d'altitude cabine a retenti.
Une corne, deux significations
Il s'agit d'une décision de conception au cœur de l'accident, et non d'une question d'interprétation. Sur cette génération de 737, l'avertisseur sonore intermittent qui signale une altitude cabine dangereuse en vol est le même son comme le klaxon qui signale une configuration de décollage incorrecte au sol.
L'enquête grecque a établi un constat clair : les deux pannes utilisent le même signal sonore d'avertissement. Des années plus tard, la Federal Aviation Administration (FAA) américaine, dans une consigne de navigabilité, a fait référence à la double fonction de ce signal d'avertissement intermittent d'altitude cabine et de configuration au décollage.
Un équipage habitué à entendre ce bruit au sol, signe invariablement d'un problème de configuration, l'entendra en montée et cherchera immédiatement la cause du problème. C'est précisément ce qui s'est produit. C'est aussi exactement ce qu'un pilote américain avait prédit dans un rapport de sécurité anonyme huit mois auparavant.
L'équipage a contacté son centre de contrôle opérationnel concernant une alerte de configuration au décollage. L'ingénieur au sol a demandé si le panneau de pressurisation était réglé sur AUTO. La réponse de Merten — sa dernière transmission — portait sur l'emplacement des disjoncteurs du circuit de refroidissement des équipements.
Il était déjà en hypoxie. Cette question n'a de sens que si elle est le raisonnement d'un homme dont le cerveau, privé d'oxygène, s'était focalisé sur le mauvais système et ne pouvait plus s'en détacher.
Deux heures et demie
Le pilote automatique a suivi la route programmée. À 10 h 40, l'avion est entré dans le circuit d'attente du VOR de Kea à 34 000 pieds et a commencé à tourner en rond. Il a tourné pendant environ soixante-dix minutes.
Deux F-16 de l'armée de l'air hellénique ont décollé à 11h05 et ont établi un contact visuel au sixième tour.
À 11 h 49, une personne pénétra dans le cockpit. Andreas Prodromou était un steward titulaire d'une licence de pilote professionnel britannique, bien qu'il ne fût pas qualifié sur 737. Il s'était maintenu conscient grâce à une bouteille d'oxygène portable – deux litres par minute, soit une autonomie d'environ deux heures et demie.
Il s'assit à la place du commandant de bord et fit signe au chasseur à ses côtés. Il lança trois appels de détresse. Ils furent enregistrés par l'enregistreur de vol et ne furent entendus par personne, car la radio était toujours réglée sur Larnaca, à des centaines de kilomètres derrière.
Le moteur gauche s'est arrêté net, faute de carburant, presque aussitôt après qu'il se soit assis. Le moteur droit a suivi une dizaine de minutes plus tard. Les enquêteurs ont conclu que son expérience était insuffisante pour reprendre le contrôle de l'appareil, et il est difficile d'imaginer ce qu'une personne à sa place aurait pu faire avec deux moteurs en panne à ce moment-là.
Le récit d'un pilote de ligne sur l'accident et la conception du klaxon d'avertissement qui en est la cause.
Ce que disait le rapport, et ce que Boeing a dit
Le Bureau grec d'enquête sur les accidents aériens et la sécurité de l'aviation civile a publié son rapport en octobre 2006. Parmi les causes latentes, il a relevé l'inefficacité et l'insuffisance des mesures prises par le constructeur suite à des incidents de pressurisation antérieurs sur ce type d'appareil. Il a notamment conclu que l'utilisation du même avertisseur sonore pour deux situations différentes n'était pas conforme aux principes d'ergonomie.
La première réaction de Boeing fut de refuser. En 2003, interrogée par des enquêteurs irlandais sur l'ajout d'un signal lumineux distinctif, la société déclara qu'aucun dispositif n'était prévu à cet effet et qu'elle n'envisageait pas d'en proposer un. En juin 2006, elle expliqua à la commission d'enquête grecque qu'un changement de couleur pourrait induire l'équipage en erreur et lui faire croire à une nouvelle panne.
La solution a été apportée par la réglementation plutôt que par la bonne volonté. Une directive de navigabilité de la FAA, publiée en février 2011, imposait la présence de deux voyants d'avertissement sur le panneau supérieur de la flotte de 737 Classic, la mise en conformité étant obligatoire avant mars 2014. Une seconde directive a étendu cette obligation à la génération suivante. Le coût par appareil s'élevait à $4 438.
Une reconstitution minute par minute des deux heures et demie de vol de l'avion.
Pourquoi est-ce encore enseigné ?
L'accident d'Helios 522 figure dans tous les programmes d'ergonomie car il ne s'agit pas d'une histoire d'incompétence. Deux pilotes expérimentés, une tâche de maintenance ordinaire et un bruit familier se sont conjugués pour aboutir à un résultat dont aucun d'eux ne pouvait se sortir par la raison — car ce qui leur aurait permis de raisonner clairement était précisément ce qu'ils étaient en train de perdre.
L'hypoxie ne se manifeste pas d'elle-même. Elle altère d'abord le jugement, et par conséquent la conscience de la perte. L'équipage ne luttait pas pour sa survie ; à leurs yeux, il s'agissait simplement de résoudre un problème mineur.
Un simple feu de signalisation aurait suffi à mettre fin à l'ascension. Il coûtait moins de cinq mille dollars l'unité, et il a fallu cent vingt et un décès et six ans pour qu'il devienne obligatoire.
Une reconstitution documentaire complète du vol.
Sources : Rapport n° 11/2006 du Bureau hellénique d’enquête sur les accidents aériens et du Bureau de la sécurité aérienne, Registre fédéral américain (consignes de navigabilité de la FAA : 23/07/2008, 14/03/2011 et 05/02/2013), Réseau de sécurité aérienne, AFP
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