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Le matin du 27 mars 1977, ni le vol KLM 4805 ni le vol Pan Am 1736 n'étaient censés se trouver à proximité de Tenerife. Les deux Boeing 747 étaient à destination de Gran Canaria lorsqu'une bombe, placée par un groupe séparatiste, a explosé dans l'aérogare de Las Palmas. Alertés par la présence d'un second engin explosif, les autorités ont fermé l'aéroport et dérouté le trafic aérien vers l'aéroport régional le plus proche disposant d'une piste suffisamment longue : Los Rodeos, un aéroport modeste niché dans les collines.

C'était le genre de décision qui paraît anodine sur le papier. L'aéroport de Los Rodeos ne disposait que d'une seule piste et d'une marge de manœuvre très réduite. En moins d'une heure, il était encombré d'avions déroutés, bien plus gros que ceux qu'il accueillait habituellement. Les avions au décollage devaient emprunter la piste en service et faire demi-tour à son extrémité. Par beau temps, la situation est simplement délicate. Cet après-midi-là, elle allait se révéler catastrophique.

Un petit champ poussé au-delà de ses limites

Au fil des heures, le mauvais temps s'est installé en montagne. Des bancs de brouillard ont envahi le terrain et la visibilité a chuté brutalement. À la réouverture de Gran Canaria, tout le monde voulait partir immédiatement. Le commandant de KLM, Jacob van Zanten – instructeur en chef sur 747 de la compagnie, dont le visage figurait dans les publicités de KLM – a décidé de faire escale à Tenerife pour se ravitailler plutôt que de risquer un second retard.

Le choix était judicieux, mais il a entraîné une perte d'environ une demi-heure et bloqué la voie de circulation, piégeant le Boeing 747 de Pan Am derrière lui. Lorsque le KLM fut enfin prêt, les contrôleurs lui demandèrent de faire demi-tour sur toute la longueur de la piste et de virer à 180 degrés. Le Pan Am reçut l'ordre de suivre sur la même piste et de bifurquer pour dégager le passage. Dans le brouillard qui s'épaississait, aucun des deux équipages ne pouvait voir l'autre, et la tour de contrôle ne voyait aucun des deux appareils.

Les deux dernières minutes sur la piste

Ce qui suivit se déroula en à peine deux minutes et a depuis été étudié grâce aux enregistreurs de vol des deux appareils. Au bout de la piste, van Zanten augmenta les gaz. Son copilote lui rappela qu'ils n'avaient pas encore reçu l'autorisation de décollage, et le commandant réduisit les gaz. Le copilote demanda l'autorisation par radio et récita l'itinéraire, concluant par ces mots : « Nous sommes prêts. » Puis, alors que les gaz étaient de nouveau augmentés, van Zanten annonça simplement qu'ils allaient décoller.

La tour de contrôle ne l'avait pas autorisé à atterrir. Elle lui répondit de patienter, tandis que l'équipage de Pan Am, toujours sur la piste, signalait qu'il continuait de rouler. Mais les deux communications radio furent simultanées et s'annulèrent mutuellement, produisant un sifflement strident que le cockpit de KLM n'entendit que comme un bruit parasite. L'unique avertissement qui aurait pu tout éviter n'atteignit jamais les hommes qui en avaient besoin. Quelques instants plus tard, à travers le brouillard, l'équipage de Pan Am aperçut les phares d'atterrissage de KLM et tenta désespérément de se poser sur l'herbe. Il n'y avait pas assez de place.

Le coût, et les soixante et un qui ont vécu

Van Zanten a cabré son 747 avec une telle force que la queue a frôlé la piste, mais le géant n'a pas pu la franchir. Son dessous et ses moteurs ont transpercé le toit du Pan Am. Le KLM s'est écrasé au sol, a glissé et a été ravagé par les flammes ; les 248 personnes à bord ont péri.

Sur le Pan Am, les dégâts furent inégaux. La partie avant de l'appareil resta intacte, et c'est là qu'un petit nombre de personnes, dont les deux pilotes, parvinrent à s'échapper avant que l'incendie ne se propage. Au total, 61 personnes survécurent. Le bilan final s'éleva à 583 morts, ce qui en fait toujours l'accident le plus meurtrier de l'histoire de l'aviation. Aucun coupable unique n'en fut responsable. Ce fut un enchaînement de facteurs ordinaires – un détournement de vol, un retard, la fatigue, le brouillard, une communication radio ambiguë – qui se conjuguèrent dans le pire ordre possible.

Comment un après-midi a bouleversé les règles

C’est avant tout pour cette raison que Tenerife a transformé l’aviation. Les enquêteurs ont conclu que l’accident était dû non pas à une défaillance mécanique, mais à un problème de communication et à des facteurs humains. Le secteur a réagi en redéfinissant la façon dont les pilotes et les contrôleurs aériens communiquent entre eux. La terminologie a été standardisée à l’échelle mondiale et le terme ‘ décollage ’ est désormais réservé au moment où l’autorisation est effectivement donnée ; avant cela, les équipages et les contrôleurs utilisent le terme ‘ départ ’.

La discipline en matière de relecture des informations a été renforcée, et la catastrophe est devenue une étude de cas fondatrice pour la gestion des ressources de l'équipage (CRM), une philosophie de formation qui enseigne aux équipages à s'exprimer et à vérifier les informations entre eux, quel que soit leur grade. Le jeune officier de KLM avait pressenti que quelque chose n'allait pas ; le système mis en place après Tenerife vise à garantir que le doute de chacun soit effectivement pris en compte.

Sources : Wikipédia (catastrophe de l’aéroport de Tenerife) ; rapports d’enquête officiels espagnols, néerlandais et américains ; transcription CVR de tailstrike.com.

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