Ce vol était censé être l'un des plus courts et des plus monotones de la journée. Le 8 janvier 1989 à 19h52, le vol 92 de British Midland décollait de Londres Heathrow à destination de Belfast, un Boeing 737-400 transportant 118 passagers et huit membres d'équipage. L'appareil était quasiment neuf : le 737-400 était entré en service seulement quatre mois auparavant.
Alors qu'ils atteignaient 8 500 mètres d'altitude, l'équipage entendit un violent martèlement et sentit la cellule trembler. Une pale du ventilateur du moteur gauche s'était brisée. De la fumée envahit la cabine et les passagers perçurent une odeur de brûlé. Moins d'une demi-heure plus tard, 47 personnes à bord allaient périr sur le talus de l'autoroute M1, près du village de Kegworth. La tragédie ne serait pas due à la pale brisée, mais au choix du moteur par les pilotes.
- Date : 8 janvier 1989
- Appareil : Vol 92 de British Midland, Boeing 737-400, immatriculation G-OBME
- Itinéraire : Londres Heathrow à Belfast, avec détour vers l'aéroport d'East Midlands
- Bilan : 47 des 126 personnes à bord ont péri ; 79 ont survécu.
- Déclencheur : une pale de ventilateur fracturée dans le moteur n° 1 (gauche)
- Erreur fatale : l'équipage a coupé le moteur n° 2 (droit), qui fonctionnait normalement.
Un nouvel avion que l'équipage connaissait à peine.
Le 737-400 avait une apparence familière, mais sous cette apparence se cachait une machine différente. Il était propulsé par des turboréacteurs CFM56 plus puissants et disposait d'un tableau de bord modernisé. Le commandant Kevin Hunt totalisait plus de 13 000 heures de vol ; le copilote David McClelland, environ 3 300. Pourtant, à eux deux, ils n'avaient que 76 heures de vol sur la version 737-400, et aucun ne s'était entraîné sur simulateur – car début 1989, aucun simulateur de 737-400 n'existait au Royaume-Uni.
Deux modifications de conception, combinées, se révélèrent fatales. Sur les premiers 737, l'air de la cabine était prélevé sur le moteur droit, ce qui indiquait instinctivement que la fumée en cabine provenait de la droite. Sur le -400, Boeing prélevait l'air des deux moteurs. De plus, les nouveaux indicateurs de vibrations moteur étaient plus petits et, chose inhabituelle, précis – sur un instrument dont les pilotes avaient longtemps appris à se méfier.
Le mauvais levier
Hunt prit les commandes et demanda quel moteur posait problème. Voyant la fumée provenir de la cabine et se basant sur l'ancien système de prélèvement d'air, l'équipage conclut que la panne se situait à droite. Ils réduisirent la puissance du moteur n° 2.
C'est là le cœur cruel de cette histoire. Un 737 possède deux moteurs ; en couper un signifie voler avec l'autre. Les pilotes venaient de mettre au ralenti le moteur encore en état de marche, laissant l'avion reposer sur celui qui se désintégrait silencieusement. Plusieurs passagers et membres d'équipage avaient aperçu des flammes provenant du moteur gauche, mais cette information n'est jamais parvenue au poste de pilotage. L'information la plus importante à bord n'a jamais traversé le fuselage.
Un silence qui ressemblait à une réussite
Puis un événement vint confirmer la certitude de l'équipage quant à son erreur. En réduisant la puissance du moteur droit, les vibrations s'atténuèrent et l'odeur de fumée disparut. Pour les pilotes, c'était la preuve irréfutable : le moteur défectueux était identifié, il suffisait de réduire les gaz, et le problème était résolu.
En réalité, le moteur gauche endommagé n'était plus alimenté en suralimentation. La poussée requise ayant diminué, le carburant non brûlé qui s'enflammait dans ses gaz d'échappement cessa de brûler, et les flammes et les vibrations s'apaisèrent, même si le moteur restait irrémédiablement endommagé. Le vibromètre indiquait toujours la vérité, mais sur un tableau de bord inconnu, sous la pression, on n'y prêta pas attention.
Les quatre-vingt-dix dernières secondes
En approche finale d'East Midlands, l'équipage a poussé le moteur gauche pour l'atterrissage. C'était la seule chose que le moteur endommagé ne pouvait faire. Il a pris feu puis s'est arrêté complètement. Le vol 92 était désormais totalement privé de puissance.
Les pilotes tentèrent de rallumer le moteur droit – celui qui fonctionnait et qu'ils avaient coupé – mais à basse altitude et en raison de la décélération, ils n'avaient ni l'altitude ni la vitesse nécessaires pour le redémarrer. L'appareil s'écrasa au sol avant la piste, rebondit au-dessus de l'autoroute M1 et se brisa en trois morceaux sur le talus opposé. Miraculeusement, aucun automobiliste ne fut blessé. À bord, 47 personnes périrent ; 79 survécurent, dont les huit membres d'équipage.
Ce que Kegworth a changé
Le Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile a formulé 31 recommandations de sécurité, et l'accident a profondément modifié la façon dont l'industrie conçoit les machines et le personnel. Les turboréacteurs de conception nouvelle doivent désormais être testés en conditions de vol réelles, et non plus seulement au sol. Surtout, la catastrophe a imposé un examen approfondi de la communication : le personnel de cabine est désormais tenu de signaler toute contradiction entre ce qu'il voit et ce que croit le poste de pilotage.
L'autre leçon à tirer réside dans les blessures. Un programme de recherche a étudié les mouvements des corps des survivants lors de l'impact, ce qui a permis d'améliorer la position de sécurité, de renforcer les sièges de 16 g et de concevoir de meilleurs systèmes de retenue. Kegworth demeure un exemple tragique d'ergonomie, rappelant qu'une simple hélice cassée ne suffit pas à provoquer la chute d'un avion, mais qu'une rupture de la chaîne d'information peut y parvenir.
Sources : Rapport AAIB 4/1990 ; Wikipédia (catastrophe aérienne de Kegworth) ; BBC News ; Amiral Cloudberg.
0 Comments