Le document le plus important dans cette histoire est une note de service. Rédigée le 27 juin 1972 par un ingénieur nommé Dan Applegate, elle s'étendait sur quelques pages et indiquait clairement ce qui allait se produire.

Vingt mois plus tard, le drame se produisit. Trois cent quarante-six personnes périrent dans une forêt au nord de Paris.

La note n'a jamais été transmise au constructeur de l'avion. Elle n'a été découverte que lorsque des avocats ont examiné les dossiers par la suite.

Une porte qui s'ouvre dans le mauvais sens

Les portes passagers d'un avion de ligne sont des portes à bouchon. Légèrement plus larges que l'ouverture qu'elles occupent, elles s'ouvrent d'abord vers l'intérieur, la pression en cabine les maintenant fermées. Il est impossible d'en ouvrir une en vol, ce qui est précisément le but recherché.

Les portes cargo du DC-10 n'étaient pas des portes à obturation. Une grande porte s'ouvrant vers l'intérieur aurait empiété sur la soute ; McDonnell Douglas les a donc conçues pour s'ouvrir vers l'extérieur, ce qui signifie que toute la pression repose sur le mécanisme de verrouillage.

Ce dispositif se composait de cinq verrous en forme de C montés sur un arbre de torsion commun, pivotant sur des axes fixes du fuselage. Une fois le verrou complètement enclenché, la pression en cabine le verrouille plus fermement. Si l'on s'arrête avant le point mort haut, cette même pression est directement transmise par la tringlerie à l'actionneur électrique du verrou et à ses deux boulons de fixation.

Il était prévu trois dispositifs de sécurité indépendants. Des goupilles de verrouillage coulissaient dans des trous situés derrière les loquets. Si les goupilles ne pouvaient pas s'insérer, la poignée extérieure ne se rangeait pas. Cette même poignée actionnait un bouchon dans un orifice de ventilation de la porte ; une porte non verrouillée impliquait donc une soute non pressurisée. De plus, un voyant du tableau de bord du mécanicien de bord restait allumé.

Les trois dispositifs reposaient sur la même pièce de tringlerie, et cette tringlerie était suffisamment fragile pour être forcée. Sur le banc d'essai du fabricant, la poignée pouvait être fermée même si les goupilles étaient encore sorties.

Windsor, 1972 : l'avertissement

Le 12 juin 1972, le vol 96 d'American Airlines décolla de Detroit avec 67 personnes à bord. À 3 581 mètres d'altitude, la porte cargo arrière se détacha de l'appareil. Des débris volèrent au visage des pilotes ; le commandant Bryce McCormick crut un instant à une collision en vol.

Le plancher s'est partiellement effondré, les palonniers ont été poussés à fond à droite et les câbles de commande du moteur numéro deux ont été sectionnés. Cependant, aucun système hydraulique n'a été endommagé, la charge en cabine était moindre que sur le TC-JAV et McCormick, qui s'était entraîné à piloter l'appareil uniquement aux manettes des gaz sur simulateur, conservait un contrôle suffisant. Il a atterri à Detroit. Personne n'a péri.

Le NTSB a été sans équivoque. Sa recommandation A-72-97 préconisait la modification du système de verrouillage des portes afin que la poignée extérieure et la porte d'aération ne puissent atteindre la position verrouillée que si les goupilles de verrouillage étaient complètement engagées. La recommandation A-72-98 préconisait la protection du plancher de la cabine contre une décompression soudaine des cales.

Aucune de ces mesures n'est devenue une obligation légale. La FAA a rédigé une consigne de navigabilité, mais ne l'a pas publiée. McDonnell Douglas a proposé de publier à la place des bulletins de service et de les considérer comme obligatoires. La FAA a accepté – un arrangement généralement qualifié d'accord tacite entre l'administrateur de la FAA, John Shaffer, et le directeur de la division aéronautique de McDonnell Douglas, Jackson McGowen.

Comment le DC-10 a acquis sa réputation : sa conception, la pression commerciale et les accidents.

La note de service

Quinze jours après Windsor, Dan Applegate, directeur de l'ingénierie des produits chez Convair — la division de General Dynamics qui avait conçu et construit le fuselage du DC-10 et ses portes — écrivit à son supérieur.

Il a également fait remarquer que l'avion avait déjà démontré sa vulnérabilité à une défaillance catastrophique lors d'une décompression explosive au cours d'essais au sol en 1970, et s'est opposé au changement de l'actionnement du verrou, passant d'un système hydraulique à un système électrique.

Convair n'a pas transmis le dossier. Les modifications souhaitées par Applegate, notamment au niveau du plancher de la cabine, auraient nécessité l'immobilisation des appareils, et un désaccord interne a surgi quant à la prise en charge des coûts par Convair ou McDonnell Douglas. Des modifications plus modestes ont donc été apportées : le renforcement de certaines pièces de verrouillage et l'ajout d'une petite fenêtre d'inspection permettant de vérifier les goupilles.

Les bagagistes n'ont pas été informés de la fonction de cette fenêtre.

Orly, le 3 mars 1974

Une grève de British European Airways avait bloqué des milliers de voyageurs à travers l'Europe, et le vol TK981 — normalement un vol charter — fut transformé en vol régulier Paris-Londres. Cinquante passagers descendirent à Orly. Deux cent seize embarquèrent. Parmi eux se trouvaient une équipe de rugby amateur de Bury St Edmunds, de retour du match France-Angleterre, et plusieurs journalistes qui avaient couvert l'événement.

La porte de chargement arrière a été fermée vers 10h35. Le manutentionnaire a abaissé la poignée. La porte d'aération s'est fermée. Les goupilles de verrouillage ne se sont pas enclenchées. Personne n'a regardé par la fenêtre.

Le TC-JAV a décollé d'Orly vers 12 h 32. À environ 11 000 pieds d'altitude, trois ou quatre secondes avant 12 h 40, la porte s'est détachée. Le copilote a déclaré que le fuselage avait explosé.

Le plancher situé au-dessus de la soute ne comportait aucune soupape de décompression. Il s'est effondré, entraînant dans sa chute deux modules triples et six passagers. Leurs corps ont été retrouvés dans un champ près de Saint-Pathus, à environ 15 kilomètres du lieu de l'accident. Tous les câbles de commande des stabilisateurs horizontaux et des gouvernes de profondeur passaient sous ce plancher. Ils ont tous été sectionnés, de même que la commande de poussée du moteur de queue, dont la manette des gaz s'est bloquée.

Il ne restait plus à l'équipage que deux moteurs d'aile et le contrôle du roulis. L'avion vira de neuf degrés à gauche, piqua de vingt degrés et accéléra. On entend Berköz crier “ Vitesse ! ” et pousser les manettes des gaz pour tenter de se stabiliser. L'appareil percuta les arbres soixante-dix-sept secondes après l'éjection de la porte, à environ 430 nœuds.

Sur 346 personnes, 188 corps ont pu être identifiés. Les équipes de secours ont récupéré environ 20 000 débris.

L'enquête sur le vol 981, de la porte manquante au mémo.

Ce que les enquêteurs ont trouvé sur la porte

Les conclusions de la commission française sont précises et accablantes. La tige de l'actionneur du verrou s'était étendue de 277,5 mm au lieu de 297 mm, empêchant ainsi les crochets de franchir le point d'arrêt. Les quatre goupilles de verrouillage étaient trop courtes de 1,6 mm pour atteindre les brides de retenue. La pression exercée sur le support de l'actionneur a provoqué la rupture de ses deux boulons de fixation – les mêmes boulons qui avaient cédé lors de l'essai Windsor.

Les propres registres de maintenance de McDonnell Douglas indiquaient que la plaque avait été installée. Or, ce n'était pas le cas. Une seconde modification, effectuée conformément au bulletin de service SB 52-38, avait été réalisée de manière non conforme à ce dernier. Les goupilles de verrouillage et le contacteur d'avertissement de verrouillage étaient mal réglés, et le capteur de proximité de porte était hors service – un problème que la FAA a par la suite constaté comme étant fréquent sur l'ensemble de la flotte à cette époque.

La recommandation de la Commission concernant le manquement réglementaire est sans équivoque : la procédure de consigne de navigabilité, a-t-elle déclaré, doit être appliquée quelles que soient les conséquences financières, dès lors que la sécurité est gravement menacée. Tous ces risques, a-t-elle ajouté, étaient déjà manifestes dix-neuf mois auparavant à Windsor, et aucune mesure corrective efficace n’avait été prise.

Le film promotionnel de McDonnell Douglas lui-même, expliquant comment le DC-10 a été construit, a été réalisé avant tout cela.

Après

La FAA a émis une consigne de navigabilité télégraphique 96 heures après l'accident, imposant les modifications de porte qu'elle avait refusé d'imposer en 1972. La porte cargo et son système de verrouillage ont été entièrement repensés. En 1975 est parue la consigne de navigabilité 75-15-05, dite “ planchers et portes ”, qui exigeait que tous les gros-porteurs alors en service — DC-10, TriStar, 747 et A300 — soient équipés d'un plancher de cabine capable de résister à une large perforation soudaine du fuselage.

Les règles de certification ont été entièrement réécrites. La partie 25 spécifie désormais une formule de calcul de la surface d'ouverture des fuselages pressurisés, plafonnée à 1,86 m² (environ la surface d'une porte cargo arrière de DC-10). Elle exige une inspection visuelle directe du mécanisme de verrouillage de toute porte s'ouvrant vers l'extérieur, un avertisseur dans le poste de pilotage conçu pour qu'une fausse alerte de verrouillage soit improbable, et des dispositions empêchant la pressurisation de l'aéronef à un niveau dangereux si une porte n'est pas correctement fermée.

Les familles ont porté plainte. McDonnell Douglas a tenté de rejeter la responsabilité sur la FAA, Turkish Airlines et General Dynamics. Face à cet échec, les parties ont conclu un accord à l'amiable pour un montant estimé à 100 millions de dollars, dont environ 80 millions provenaient de McDonnell Douglas. Le mémorandum Applegate a joué un rôle central dans cette affaire.

Aucun DC-10 ni MD-11 n'a connu d'accident comparable depuis. C'est là le dénouement tragique : la solution fonctionnait, elle existait déjà en 1972, et seul le choix de ne pas la rendre obligatoire a empêché la mort de 346 personnes.

Sources : Secrétariat d'État français aux Transports, Rapport final sur l'accident du TC-JAV (12 mai 1976) ; Rapport NTSB AAR-73-02 (Vol 96 d'American Airlines) ; Leçons tirées des accidents d'avions de transport de la FAA ; Wikipédia ; Wikimedia Commons.