A las 11:24 de la mañana del 14 de agosto de 2005, un piloto de un F-16 de la Fuerza Aérea Griega se colocó junto a un Boeing 737 que sobrevolaba silenciosamente el mar Egeo y miró dentro de la cabina. El primer oficial estaba desplomado e inmóvil en su asiento. El asiento del capitán estaba vacío. Detrás de él, las máscaras de oxígeno colgaban del techo de la cabina.
El avión llevaba dos horas y media volando solo. Todos a bordo ya no tenían salvación, y la cadena de acontecimientos que los llevó a esa situación comenzó con un interruptor que se dejó en la posición incorrecta y una bocina de advertencia que significaba dos cosas completamente distintas.
Datos rápidos
- Fecha: 14 de agosto de 2005
- Ruta: Larnaca – Atenas – Praga
- Aeronave: Boeing 737-31S, matrícula 5B-DBY
- A bordo: 121 — 115 pasajeros y 6 tripulantes. No hubo supervivientes.
- Causa: Selector de modo de presurización en MANUAL; hipoxia de la tripulación
- Altitud de la cabina en crucero: Aproximadamente 24.000 pies
- Interceptado por: Dos F-16 de la Fuerza Aérea Helénica a las 11:24
- Lugar del accidente: Colinas cerca de Grammatiko, a unos 33 km al noroeste de Atenas.
El interruptor
Antes del vuelo, un técnico de tierra realizó una comprobación de fugas en el sistema de presurización. Para ello, el selector de modo de presurización debe colocarse en MANUAL. Al terminar, lo dejó en esa posición.
La tripulación tuvo tres oportunidades para detectarlo: el escaneo previo al vuelo, la lista de verificación previa al despegue y la lista de verificación posterior al despegue. En las tres ocasiones lo pasaron por alto. El capitán Hans-Jürgen Merten, de 59 años, tenía 16.900 horas de vuelo; el primer oficial Pampos Charalambous, de 51 años, tenía 7.549. Ninguno de los dos se percató.
Al ascender a 12.040 pies, sonó la bocina de advertencia de altitud de la cabina.
Un cuerno, dos significados
Esta es la decisión de diseño que está en el centro del accidente, y no es una cuestión de interpretación. En esa generación del 737, la bocina intermitente que advierte de una altitud peligrosa en la cabina durante el vuelo es la mismo sonido como la bocina que advierte de una configuración de despegue incorrecta en tierra.
La investigación griega lo dejó claro: ambos fallos utilizan el mismo sonido de la bocina de advertencia. La Administración Federal de Aviación de EE. UU., al emitir una directiva de aeronavegabilidad años después, hizo referencia al doble propósito de la bocina de advertencia intermitente de altitud de cabina y configuración de despegue.
Una tripulación que ha dedicado su carrera a escuchar ese ruido en tierra, donde siempre indica un problema de configuración, lo oirá durante el ascenso y buscará la causa del problema. Eso fue precisamente lo que ocurrió. Y también es exactamente lo que un piloto estadounidense había advertido en un informe de seguridad anónimo ocho meses antes.
La tripulación llamó a su centro de operaciones para informar de una advertencia sobre la configuración de despegue. El ingeniero en tierra preguntó si el panel de presurización estaba configurado en AUTO. La respuesta de Merten —su última transmisión— fue una pregunta sobre la ubicación de los interruptores del circuito de refrigeración del equipo.
Ya sufría de hipoxia. La pregunta solo tiene sentido si se considera el razonamiento de un hombre cuyo cerebro, privado de oxígeno, se había conectado al sistema equivocado y ya no podía desprenderse de él.
Dos horas y media
El piloto automático siguió la ruta programada. A las 10:40, la aeronave entró en el patrón de espera del VOR de Kea a 34.000 pies y comenzó a dar vueltas. Dio vueltas durante unos setenta minutos.
Dos F-16 de la Fuerza Aérea Helénica despegaron a las 11:05 y establecieron contacto visual en la sexta órbita.
A las 11:49 alguien entró en la cabina. Andreas Prodromou era auxiliar de vuelo y poseía una licencia de piloto comercial británica, aunque no estaba cualificado para pilotar el 737. Se había mantenido consciente gracias a una botella de oxígeno portátil: dos litros por minuto, con una autonomía de aproximadamente dos horas y media.
Se sentó en el asiento del capitán y saludó al caza que estaba a su lado. Hizo tres llamadas de socorro. Quedaron grabadas en la grabadora de voz de la cabina, pero nadie las oyó, porque la radio seguía sintonizada con Larnaca, a cientos de kilómetros de distancia.
El motor izquierdo se apagó por falta de combustible casi inmediatamente después de que se sentara. El derecho le siguió unos diez minutos después. Los investigadores concluyeron que su experiencia era insuficiente para tomar el control, y es difícil imaginar qué podría haber hecho alguien en ese asiento con dos motores averiados en ese momento.
Relato de un piloto de línea sobre el accidente y el diseño de la bocina de advertencia que lo provocó.
Lo que decía el informe y lo que decía Boeing.
La Junta Griega de Investigación de Accidentes Aéreos y Seguridad Aérea publicó su informe en octubre de 2006. Entre las causas subyacentes, señaló la ineficacia e insuficiencia de las medidas adoptadas por el fabricante en respuesta a incidentes de presurización previos en ese modelo. Entre sus conclusiones, destacó que el uso de la misma señal acústica para dos situaciones diferentes no se ajustaba a los principios de buenas prácticas de seguridad y salud laboral.
La respuesta inicial de Boeing fue denegarla. En 2003, cuando los investigadores irlandeses le preguntaron sobre la posibilidad de añadir una luz distintiva, la compañía afirmó que no existían disposiciones para tal luz ni planes para ofrecerla. En junio de 2006, comunicó a la junta directiva griega que un cambio de color podría dar a la tripulación una indicación errónea de que se había producido otro fallo.
La solución llegó mediante regulación, no por buena voluntad. Una directiva de aeronavegabilidad de la FAA publicada en febrero de 2011 exigía dos luces de advertencia en el panel superior para la flota de 737 Classic, con cumplimiento obligatorio para marzo de 2014. Una segunda directiva extendió esta medida a la nueva generación. El costo por aeronave fue de 144.438.
Reconstrucción minuto a minuto de las dos horas y media que duró el vuelo de la aeronave.
Por qué todavía se enseña
El caso Helios 522 figura en todos los programas de estudios sobre factores humanos porque no se trata de una historia de incompetencia. Dos pilotos experimentados, una tarea de mantenimiento rutinaria y un ruido familiar se combinaron para dar lugar a un desenlace del que ninguno de ellos pudo salir racionalmente, porque precisamente aquello que les habría permitido razonar con claridad era lo que estaban perdiendo.
La hipoxia no se manifiesta. Primero anula el juicio y, con él, la conciencia de la pérdida. La tripulación no luchaba por su vida; por lo que sabían, estaban solucionando un problema que parecía una falsa alarma.
Una sola luz distintiva habría sido suficiente para acabar con la escalada. Cada juego costaba menos de cinco mil dólares, y se necesitaron ciento veintiún muertes y seis años para que se volviera obligatorio.
Una reconstrucción documental completa del vuelo.
Fuentes: Informe 11/2006 de la Junta Helénica de Investigación de Accidentes Aéreos y Seguridad Aérea, Registro Federal de EE. UU. (AD de la FAA 2008-23-07, 2011-03-14, 2013-02-05), Red de Seguridad Aérea, AFP
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