Un Airbus A330 de ce poids devrait atterrir à environ 135 nœuds. Le 13 avril 2010, un Boeing 780 de Cathay Pacific est arrivé à Hong Kong à 231 nœuds, avec les deux manettes de poussée au ralenti, un moteur bloqué à 70 % de sa puissance, l'autre bloqué en dessous du ralenti, et aucune procédure de contrôle au monde ne permettait de comprendre ce qui se passait.

Trois cent vingt-deux personnes se trouvaient à bord. Toutes ont survécu. La raison ? Deux pilotes ont improvisé un atterrissage pour lequel personne n’avait été formé, et la cause était un problème jamais observé auparavant dans le système d’alimentation en carburant d’un avion.

Tout a commencé avec la pluie et une scie à métaux

La chaîne de contamination commence au sol à Surabaya, loin de tout avion. En 2009, le circuit de ravitaillement en carburant de l'aéroport a été étendu. Les canalisations ont été ouvertes manuellement lors de fortes pluies, dans un aéroport situé en bord de mer, à proximité de bassins de régulation de l'eau salée. De l'eau salée s'est infiltrée dans le système, et le rinçage qui a suivi n'a pas permis de l'éliminer.

Ce qui s'est passé ensuite est véritablement inédit. Le système de filtration du distributeur de carburant utilise un polymère superabsorbant qui gonfle au contact de l'eau libre et coupe le flux. L'eau salée, en revanche, le neutralise. Au lieu de gonfler et d'interrompre l'arrivée de carburant, le polymère s'est gélifié et, sous la pression du ravitaillement, le gel a été expulsé directement à travers le média filtrant.

De l'autre côté, on a observé des sphères microscopiques, de cinq à trente microns de diamètre, recouvertes de cristaux de chlorure de sodium. Le filtre censé protéger l'avion était devenu le contaminant.

Vingt-cinq microns

À l'intérieur de chaque unité de dosage de carburant du moteur se trouve une soupape de dosage principale : un piston coulissant dans un manchon, avec un jeu fonctionnel d'environ vingt-cinq microns. Les sphères avaient la taille idéale pour s'agglomérer et se loger précisément dans cet espace.

D'abord, cela a provoqué des frottements statiques — les légères fluctuations du rapport de pression du moteur que l'équipage a remarquées pendant la montée. Puis, un grippage s'est produit. Et voici le détail cruel : chaque soupape s'est bloquée dans la position où elle se trouvait au moment du blocage.

Le moteur numéro deux a dysfonctionné dès le départ et l'équipage, suivant la procédure électronique, a ramené sa manette des gaz au ralenti. Il s'est donc bloqué au ralenti (environ 17 % de N1), le rendant pratiquement inutilisable. Le moteur numéro un s'est bloqué plus tard, alors qu'il était réglé sur la poussée continue maximale. Il s'est bloqué à environ 74 % et y est resté.

Ils se retrouvaient désormais avec un moteur qu'ils ne pouvaient pas accélérer et un autre qu'ils ne pouvaient pas ralentir.

L'approche

La première alerte en altitude est survenue à 01h58 UTC : un défaut du système de contrôle du moteur numéro deux. L’alerte a disparu, puis s’est rallumée. L’équipage a consulté le contrôle de maintenance, tout semblait normal par ailleurs, et ils ont poursuivi leur vol – ce qui était la bonne décision compte tenu des informations disponibles.

À 5 h 19, à 177 kilomètres de Hong Kong, la locomotive n° 1 a subi la même panne et la locomotive n° 2 s'est arrêtée. Un appel de détresse a été lancé. Onze minutes plus tard, la locomotive n° 1 s'est arrêtée à son tour et l'appel a été transformé en appel de détresse (MAYDAY).

En approche finale, les deux manettes étaient au ralenti et le moteur ne descendait pas en dessous de 70 % environ. Ils ont utilisé l'aérofrein à fond. Ils ont sorti le train d'atterrissage prématurément. Ils ne pouvaient déployer que partiellement les volets, car ils avaient déjà dépassé la vitesse limite indiquée sur la carte. L'avion a dépassé les limites de déploiement des volets et la vitesse maximale admissible des pneus à la descente, et le système d'avertissement de proximité du sol a émis des alertes de terrain et ordonné une remise en position à plusieurs reprises.

Le capitaine Malcolm Waters, 35 ans, totalisait 2 601 heures de vol sur ce type d'appareil. Hayhoe, 37 ans, en totalisait 1 171. L'enregistreur de conversations du poste de pilotage ne révèle rien d'anormal.

Ils ont atterri à 231 nœuds, 680 mètres après le seuil de piste. L'appareil a rebondi, a roulé de sept degrés vers la gauche et le capot du moteur numéro un a frotté la piste. Un seul inverseur de poussée s'est déclenché. Ils ont freiné manuellement et à fond, et se sont immobilisés 2 630 mètres plus loin.

Une correction qui mérite d'être apportée

On raconte généralement l'histoire avec des pneus qui éclatent. Ce ne fut pas le cas. L'énergie du freinage était si extrême que les fusibles thermiques des roues ont fondu, ce qui est précisément leur fonction : ils ont délibérément dégonflé cinq des huit pneus principaux, et ce faisant empêché une explosion.

Les pompiers ont alors signalé de la fumée et des flammes au niveau des roues, ce qui a incité le commandant de bord à ordonner l'évacuation. Tous les blessés à bord se sont produits lors de l'évacuation par toboggan. Personne n'a été blessé à l'atterrissage.

Le compte rendu du vol par un pilote de ligne et la description des problèmes rencontrés par l'équipage.

Il n'y avait pas de procédure, alors ils en ont rédigé une après coup.

Le rapport final du Département de l'aviation civile de Hong Kong, publié en juillet 2013, est exceptionnellement direct quant au fait que l'équipage opérait sans carte. La présence de sphères de polymère superabsorbant dans le système de carburant d'un avion était, selon le rapport lui-même, inédite avant cet accident. Il n'existait aucune procédure pour une double panne de commande de poussée de ce type, car personne ne l'avait envisagée.

Le rapport relève également un point facile à négliger : les données de distance d’atterrissage pour cette configuration et cette vitesse n’ont été fournies ni par Airbus ni par Cathay – et n’étaient pas tenues de l’être.

Ce qui suivit fut considérable. Airbus publia une lettre d'information de service dans les sept mois et, en septembre 2011, créa une nouvelle procédure de manuel de référence rapide. Contamination suspectée du système d'alimentation en carburant du moteur — qui existe uniquement grâce à ce vol. Le système de surveillance du filtre a été repensé. L'OACI a publié un manuel sur l'approvisionnement en carburant des avions à réaction en juin 2012, et le rapport recommandait que les équipements de ravitaillement soient munis d'un dispositif qui interrompt automatiquement le ravitaillement lorsque la pression différentielle du filtre dépasse les valeurs limites.

Waters et Hayhoe ont reçu le prix Polaris de la Fédération internationale des associations de pilotes de ligne en 2014, la plus haute distinction de la profession pour l'excellence en pilotage.

Reconstitution documentaire de l'approche et de l'atterrissage.

Une deuxième reconstitution, avec la chronologie des données de vol et des conversations du cockpit.

Pourquoi c'est important

La plupart des cas célèbres de pilotage accidentel impliquent une défaillance dont l'équipage avait au moins entendu parler. Sullenberger s'était entraîné aux exercices de panne moteur. L'équipage du planeur de Gimli pratiquait le vol plané, une manœuvre que les avions font mal mais de façon prévisible.

Le vol CX780 était différent. Le mode de défaillance n'était répertorié dans aucun manuel, l'avion refusait de ralentir et il n'y avait pas le temps d'en déterminer la cause. Le rapport souligne non pas un acte héroïque, mais une méthode rigoureuse : ils se sont concentrés, comme l'indique le rapport, sur le pilotage de l'appareil pour un atterrissage en toute sécurité, et ont reporté le diagnostic à plus tard.

La liste de vérification qui leur aurait été utile a été rédigée dix-huit mois après leur arrivée. Elle porte le nom de leur problème.

Sources : Rapport final du département de l'aviation civile de Hong Kong 2/2013 et transcription du CVR, Aviation Safety Network, IFALPA, document OACI 9977, Airbus SIL 28-094